……………………………………………………….
imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o stypendium za wyniki w nauce, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)

……………………………………………………….
podpis osoby składającej oświadczenie

……………………………………………………….
miejsce i data złożenia oświadczenia